Анкета
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
|
Место |
||||
|
1. |
Фамилия |
|
|
||
|
|
Имя |
|
|
||
|
|
Отчество |
|
|
||
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, |
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) |
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) |
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому |
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) |
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) |
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) |
|
|
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год |
Должность с указанием |
Адрес |
|
|
поступления |
ухода |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства |
Фамилия, имя, |
Год, число, месяц и место рождения |
Место работы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
18. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
21. ИНН (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. Подпись |
|
|
М.П. |
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы) |